Вход
Добавляйте рецепты
Добавить рецепт
Стоит почитать

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) при разрыве аневризмы

Несмотря на новейшие достижения в хирургии и анестезиологии лучших зарубежных клиник (список можно посмотреть на Clinics Direct) субарахноидальные кровоизлияния (САК), вызванные разрывом аневризмы мозговых сосудов, все еще остаются причиной возникновения значительного числа случаев заболеваний и смертности. Понимание механизмов нарушения физиологии головного мозга и влияния САК на другие системы и органы имеет первостепенное значение для составления четкого плана ведения пациента. Главные цели анестезиологического ведения пациента:

  1. тщательный контроль АД для:
    • снижения риска повторного кровоизлияния,
    • оптимизации перфузии головного мозга,
    • сведения к минимуму риска церебральной ишемии,
  2. оптимальные условия хирургического вмешательства,
  3. соответствующая инфузионная терапия,
  4. своевременная оценка неврологического статуса в неотложных ситуациях.

 

Анестезия при САК на фоне разрыва аневризмы

Анестезия при внутримозговой аневризме

А. Разрыв аневризмы приводит к САК и, возможно, к паренхиматозным или внутрижелудочковым кровоизлияниям. Данное нарушение мозгового кровообращения может привести к:

  • развитию отека мозга,
  • гидроцефалии,
  • повышению внутричерепного давления (ВЧД),
  • судорожным припадкам,
  • нарушениям мозговой ауторегуляции.

Определите тяжесть САК. В определении тяжести САК широко применяется классификационная система Ханта и Хесса (Н&Н). Более высокая оценка по системе Н&Н сопровождается большим риском осложнений и смерти, у таких пациентов более вероятно повышение ВЧД, нарушение мозговой ауторегуляции, уменьшение внутрисосудистого объема и гипонатриемия, дисфункция миокарда, высок риск отсроченной мозговой ишемии или вазоспазма. Следите за любыми гемодинамически зависимыми изменениями неврологического статуса пациента для периоперционной коррекции показателей АД. Изучите данные КТ и МРТ для выявления признаков повышенного ВЧД, церебральной ангиографии — для определения локализации и количества аневризм, транскраниального допплеровского сканирования — для выявления вазоспазма.

Высвобождение катехоламинов при САК может привести к развитию тяжелой гипертензии, аритмий, повышению уровня изоферментов (изоэнзимов), дисфункции левого желудочка даже у пациентов, не страдающих сердечными заболеваниями. Изменения ЭКГ затрагивают сегмент ST и зубец Т, нередко отмечается удлинение интервала QT и появление U-волны. Аритмии варьируют от наджелудочковой тахикардии до фибрилляции желудочков. Результаты исследований позволяют предположить, что изменения ЭКГ являются в большей степени отражением тяжести неврологического поражения, а не предикторами общей смертности. Часто отмечается гипокалиемия и гипонатриемия.

Б. У пациентов, находящихся в сознании, проводите обычный мониторинг, при возможности произведите катетеризацию периферической артерии. Оцените необходимость катетеризации центральной вены (контроль центрального венозного давления) и легочной артерии у пациентов, требующих тщательного мониторинга волемического статуса (например, высокая оценка по шкале Н&Н, сопутствующие заболевания). Для выявления воздушной эмболии установите прекордиальный допплеровский датчик. Для более полной оценки функции головного мозга подумайте о мониторинге вызванных потенциалов и электроэцефалографии (ЭЭГ).

В. Во время индукции и поддержания анестезии первостепенными задачами являются тщательный гемодинамический контроль и ислючение повышений ВЧД. Низкое центральное перфузионное давление (ЦПД = среднее АД — ВЧД) может ухудшить доставку кислорода к зонам с нарушенной мозговой ауторегуляцией. Повышение трансмурального давления в аневризме нередко приводит к ее разрыву. Оцените необходимость проведения гипервентиляции как средства для снижения ВЧД; снижение РаС02 ниже 30 мм рт. ст. может усугубить ишемию. Легкая гипотермия (33—34 °С), вероятно, полезна при САК, но не при плановых вмешательствах по поводу аневризм. При проведении мониторинга ЭЭГ и вызванных потенциалов поддерживайте стабильный уровень анестезии.

Г. Хирург должен наложить временный зажим на отрезок артерии, находящейся проксимальнее аневризмы, для облегчения иссечения последней. На этом этапе вмешательства для оптимизации коллатерального кровоснабжения поддерживайте АД выше нормальных значений. Не используйте закись азота; она усугубляет неврологические последствия очаговой ишемии. Если до наложения временных зажимов требуется нейропротекция, применяйте препараты в постепенно возрастающих дозировках (например, десфлюран или тиопентал внутривенно болюсно) до появления значимой супрессии на ЭЭГ. Вопрос о нейропротекторных свойствах этомидата и пропофола остается спорным.

Д. Установка эндоваскулярной спирали (змеевика) в зоне аневризмы является альтернативой хирургическому клипированию и, как правило, проводится на сосудах заднего мозгового бассейна, а также у пациентов, радикальное хирургическое лечение которым противопоказано.

Е. Рассмотрите возможность экстубации пациентов, имеющих низкий балл по шкале Н&Н, при гладком течении оперативного вмешательства. Исключениями могут быть аневризмы вертебробазилярной системы. Артериальная гипертензия после успешного клипирования аневризмы крайне желательна, однако целесообразна коррекция систолического АД при его повышении более 160 мм рт. ст. лабеталолом и никардипином, это снижает риск развития отека мозга и кровотечения. Избегайте развития гиповолемии. В настоящее время в качестве профилактики отсроченной церебральной ишемии всем пациентам с САК назначается нимодипин. При развитии вазоспазма традиционный подход к его коррекции — достижение гипертензии и гиперволемии. КТ-ангиография и КТ-перфузионное сканирование являются методиками выявления вазоспазма в сосудах, находящихся за пределами велизиева круга, который в свою очередь визуализируется при траскраниальном допплеровском сканировании.

 

Яндекс.Метрика